Как составить акт о не проживании по месту прописки?

Вопрос: Как написать Акт в связи с не проживанием по фактическому адресу? Здравствуйте .Мне нужна помощь Ваша и прошу помочь Вас..В связи с неожиданным переездом в другой город (по семейным обстоятельствам уволилась с места работы) с места жительства по прописки я уехала..и с 8.11.2015 г..уехала.(не проживаю). и уже по 27.02.2016г. я не проживаю по фактическому адресу..Помогите пожалуйста ..могу ли я написать заявление о перерасчете за коммунальные услуги ?т.к я не живу и не чем не пользуюсь.. мне не известно как пишется Акт? ..Единственное ,что есть одно НО..о том ,что там проживают соседи.т.к у нас ПОДСЕЛЕНИЕ к несчастью