Образец заявления о возбуждении уголовного дела

Произошло дорожно-транспортное происшествие на пешеходном переходе. После ДТП водитель доставил заявителю моральные и физические страдания. Не оказав первой медицинской помощи, он увез заявителя с места ДТП к себе в общежитие, где пытался заставить заявителя пить алкоголь и наносил удары в область правой ключицы ножом. Заявитель просит возбудить уголовное дело относительно виновника ДТП.

Отдел МВД России по району _________
________________________________
От ________________________
_________________________

Заявление

______________ года произошло дорожно-транспортное происшествие на пешеходном переходе по адресу ____________________________. В НИИ скорой помощи им. ______________________ был поставлен диагноз: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной кости с переходом на сагиттальный шов, ушибы и ссадины мягких тканей головы, ушибленная рана в области правой ключицы, ШКГ 15 баллов.
После ДТП водитель ________ доставил мне моральные и физические страдания. Не оказав первой медицинской помощи, он увез меня с места ДТП к себе в общежитие, где пытался заставить меня пить алкоголь и наносил удары в область правой ключицы ножом.
Прошу:
Возбудить уголовное дело по ст. 118 ч.1 и ст. 111 ч.3 УК РФ, принять меря в отношении _______________________ и сообщить о результатах.

«__» _________________г. Подпись _______________