Заявление об отсрочке уплаты госпошлины

Заявитель просит отсрочить уплату государственной пошлины.

В __________ федеральный суд г. __________
От ____________________, прож. г.
____________________________

Заявление
В производстве ___________ федерального суда находится гражданское дело по моему иску о взыскании денег по договору займа.
По делу нам необходимо уплатить государственную пошлину в сумме ______ р.
В связи с моим материальным положением (я временно нигде не работаю) прошу Вас отсрочить уплату государственной пошлины.

_____________ г.
__________________