Заявление о привлечении к уголовной ответственности пример

Заявитель со своим братом возвращались домой. Они встретили двух мужчин. Между нами произошла словесная перепалка переросшая в драку. Заявителю был причинен умышленный вред здоровью легкой степени. Заявитель просит привлечь к уголовной ответственности виновных лиц.

 

Начальнику ОВД ____________ района ___________ области
________________________,
_____, ___________ область, _______________ район,
_______________________________

______________________________,
проживающего по адресу: ____________ область,
_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________ года я со своим братом _________ возвращались домой. По дороге выпили по бутылке пива, объемом 0,5 литра. На остановке мы столкнулись с двумя мужчинами, лицами кавказской национальности. Один из них был молодой, а другой пожилой мужчина. Между нами произошла словесная перепалка на почве национального вопроса, переросшая в драку. Инициатором драки был молодой человек кавказской национальности. В ходе драки молодой человек «кавказской национальности» сзади прыгнул мне на спину и обхватил шею руками и стал душить. Тем самым в ходе драки мне были причинены телесные повреждения в виде гематом на предплечьях обеих рук, а также царапин (подтверждается справкой о медицинском освидетельствовании), а именно был причинен умышленный вред здоровью легкой степени.
Вышеизложенное могут подтвердить свидетели которых я прошу допросить по данному факту.
Прошу привлечь к уголовной ответственности виновных лиц.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ст. 307 УПК РФ я предупрежден.

«___»___________ г. __________________