Заявление о предоставлении медицинского заключения

Заявитель находился на медицинском обследовании. Заявитель просит выдать ему заключение ВВК для представления в военную часть.

 

Начальнику поликлиники ФСБ
______________________
______________________

______________________
прож. ______________________
военнослужащий в\ч _____

Заявление

____________ г. я был направлен на медицинскую комиссию в Вашу поликлинику, для прохождения обследования. С ____________ г. по __________ г. я находился на обследовании, однако по сей день я не получил заключение медкомиссии или выписку из истории болезни.
Прошу Вас выдать мне заключение ВВК для представления в военную часть и для представления по месту лечения, так как я намерен выехать в г. _________ для обследования и лечения, в связи с ухудшением состояния здоровья.

_____________ г. ________________