Заявление о привлечении к ответственности

Заявитель приобрела в организации аппарат для лечения сахарного диабета. Однако аппарат не работает. Заявитель писала заявление в претензионный отдел, что бы ей заменили аппарат или вернули деньги, но письмо пришло возвратом. Заявитель просит привлечь организацию к установленной законом ответственности.

Отдел МВД России по району Перово
Адрес: __________________________

от ____________________________
адрес: ___________________________

З А Я В Л Е Н И Е
____________ г я, ___________________, приобрела в ООО «_______» расположенного адрес: ______________________________ аппарат для лечения сахарного диабета «________» _____, производства «____________________», Китай. Однако аппарат не работает, писала заявление в претензионный отдел, что бы мне заменили аппарат или вернули деньги, но письмо пришло возвратом, не однократно звонила, не помогло, сказали - вы пришлите еще денег и решим вашу проблему. Это не законно и нарушает мои права.
____________________________________________________________________________________
список свидетелей или очевидцев если таковые известны)
Указанными действиями мне причинен ________________________________________________
(указать сумму ущерба, телесные повреждения или моральный вред).
В связи с изложенным прошу Вас привлечь ООО «________» расположенное по адресу: ________________________________ к установленной законом ответственности. 
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос мне известно.

«_____»_________________г _________________
Приложение:
1. Копия удостоверения;
2. Копия сертификата;
3. Копия гарантийного талона № ____
4. Копия заявления